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| □基本信息（必填项） | |||
| 名 称 | (集团母公司需填写：集团名称： 集团简称： ) |
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| 统一社会信用代码（设立登记不填写） | |||
| 住 所 | 省（市/自治区） 市（地区/盟/自治州） 县（自治县/旗/自治旗/） 乡（民族乡/镇/街道） 村（路/社区） 号 _______________________________________________________________________ |
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| 联系电话 | 邮政编码 | ||
| □设立（仅设立登记填写） | |||
| 法定代表人 姓 名 |
公司类型 | □有限责任公司 □股份有限公司 □外资有限责任公司 □外资股份有限公司 |
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| 注册资本 | 万元 （币种： □人民币 □其他 ） |
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| 投资总额 （外资公司填写） |
万元（币种： ） 折美元： 万元 |
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| 设立方式 （股份公司填写） |
□发起设立 □募集设立 |
经营期限 | □长期 □ 年 |
| 申领执照 | □申领纸质执照 其中：副本 个（电子执照系统自动生成，纸质执照自行勾选） | ||
| 经营范围 （根据登记机关公布的经营项目分类标准办理经营范围登记） |
(涉及“多证合一”事项办理的，申请人须根据市场主体自身情况填写《“多证合一”政府部门共享信息项》相关内容。) |
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| 姓 名 | 国别（地区） | ||
| 职 务 | □董事长 □执行董事 □经理 | 产生方式 | |
| 身份证件类型 | 身份证件号码 | ||
| 固定电话 | 移动电话 | ||
| 住 所 | 电子邮箱 | ||
（身份证件复、影印件粘贴处） |
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| 拟任法定代表人签字： 年 月 日 |
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| 姓名______________ 国别(地区)______________ 职务_______________ 产生方式_______________ 身份证件类型______________ 身份证件号码____________________________ 移动电话________________ （身份证件复、影印件粘贴处） 注：1、“职务”指董事长（执行董事）、董事、经理、监事会主席、监事、副经理、财务负责人、董事会秘书等。上市股份有限公司设置独立董事的应在“职务”栏内注明。
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| 姓名______________ 国别(地区)______________ 职务_______________ 产生方式_______________ 身份证件类型______________ 身份证件号码____________________________ 移动电话________________ （身份证件复、影印件粘贴处） 备注事项同上 |
| 姓名______________ 国别(地区)______________ 职务_______________ 产生方式_______________ 身份证件类型______________ 身份证件号码____________________________ 移动电话________________ （身份证件复、影印件粘贴处） 备注事项同上 |
| 名称或姓名 | 国别 （地区） |
证件类型 | 证件号码 | 认缴出资额 | 实缴出资额 | 出资（认缴） 时间 |
出资 方式 |
| 姓 名 | 固定电话 | ||
| 移动电话 | 电子邮箱 | ||
| 身份证件类型 | 身份证件号码 | ||
（身份证件复、影印件粘贴处） |
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| 被授权人 | 证件类型 | 证件号码 | ||
| 固定电话 | 移动电话 | |||
| 地址 | ||||
| 被授权人联系人 | 姓名 | 地址 | ||
| 证件类型 | 证件号码 | |||
| 固定电话 | 移动电话 | |||
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